Guide de discussion avec votre médecin sur la maladie de Crohn

Si vous venez de recevoir le diagnostic de maladie de Crohn, si vous avez des questions sur la maladie de Crohn ou si vous n'tes pas certain(e) que votre maladie est bien matrise, vous devez en parler votre mdecin ou votre gastroentrologue. Il est important que votre mdecin sache en quoi votre maladie gche votre vie quotidienne.

Le prsent guide de discussion vous aidera parler de la maladie de Crohn avec votre mdecin. Il vous suffit de remplir les espaces vides, d'imprimer vos rponses et d'apporter la feuille votre prochain rendez vous chez le mdecin.

1.
2.
3.
Oui
Non
4.
Diarrhe 0 1 2 3 4 5
Saignements rectaux ou prsence de sang dans les selles 0 1 2 3 4 5
Douleur ou crampes abdominales 0 1 2 3 4 5
Perte de poids ou perte d'apptit 0 1 2 3 4 5
Fatigue 0 1 2 3 4 5
Mes symptmes m'empchent de bien dormir 0 1 2 3 4 5
Mes symptmes m'empchent de bien travailler 0 1 2 3 4 5
Mes symptmes gchent ma vie sociale 0 1 2 3 4 5
5.
6.
7.
Oui
Non
8.
Agent biologique (par ex. Humira [adalimumab], Remicade [infliximab])
Corticostrode
Mdicament base de 5 ASA (par ex. Pentasa, Salofalk, Salazopyrin)
9.
Oui
Non
10.
Oui
Non



1. ge :  
2. Sexe :  
3. Avez vous reu le diagnostic de maladie de Crohn?
Je n'ai pas reçu le diagnostic de maladie de Crohn. 
4. Quel est l'impact de vos symptmes? (0 = nul et 5 = trs marqu)
Diarrhe 0 1 2 3 4 5
Saignements rectaux ou prsence de sang dans les selles 0 1 2 3 4 5
Douleur ou crampes abdominales 0 1 2 3 4 5
Perte de poids ou perte d'apptit 0 1 2 3 4 5
Fatigue 0 1 2 3 4 5
Mes symptmes m'empchent de bien dormir 0 1 2 3 4 5
Mes symptmes m'empchent de bien travailler 0 1 2 3 4 5
Mes symptmes gchent ma vie sociale 0 1 2 3 4 5
5. Combien de journes de travail avez vous manques au cours du mois dernier en raison de vos symptmes?
Je n'ai manqu aucune journe de travail au cours du mois dernier en raison de mes symptmes.
6. Combien de fois avez vous d annuler une activit sociale au cours du mois dernier en raison de vos symptmes?
Je n'ai annul aucune activit sociale au cours du mois dernier en raison de mes symptmes.
7. Vos symptmes vous empchent ils de dormir la nuit?
Mes symptômes ne m'empêchent pas de dormir la nuit. 
8. Quel(s) mdicament(s) prenez vous actuellement pour traiter votre maladie de Crohn (cochez toutes les rponses qui s'appliquent)?
Je ne prends actuellement aucun mdicament pour traiter ma maladie de Crohn.
9. Votre traitement actuel rpond il vos attentes?
Mon traitement actuel rpond mes attentes.
10. Pensez vous que votre traitement actuel est adapt votre mode de vie?
Mon traitement actuel est adapt mon mode de vie.


Ce guide peut vous aider mettre de l'ordre dans vos ides et organiser vos questions avant de rencontrer votre mdecin. Il peut galement vous aider entamer la conversation lorsque vous vous trouvez dans le cabinet du mdecin. Vous pouvez simplement tendre le guide de discussion votre mdecin pour lancer le sujet. Ce guide permettra votre mdecin d'en savoir plus sur vos symptmes, votre traitement et vos inquitudes.

Imprimez vos rponses et apportez la feuille votre prochain rendez vous chez le mdecin. Avec l'aide de votre mdecin, vous pourrez ainsi trouver le traitement qui vous convient et qui vous permettra de matriser votre maladie.